ตาโปน ที่เกิดจาก Grave Disease คือ อะไร รักษาได้ไหม บทสรุปของเรื่องนี้คือโรคเกรฟส์ (Graves’ disease) เป็นโรคที่เกิดจากการแพ้ภูมิตัวเอง สามารถพบในคนอายุ ทุกอายุ แต่พบมากในอายุ 25-40 ปี และพบเป็นโรคนี้ในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย อาการตาโปนเกิดได้และรักษาได้
สาเหตุของ Grave Disease
Graves’ disease เป็นโรคที่จัดอยู่ในกลุ่มของโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันชนิดหนึ่ง เกิดจากการที่ร่างกายสร้างสารที่เรียกว่า Thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) มากระตุ้นตัวรับสารนี้หรือที่เรียกว่า TSH receptor ซึ่งตัวรับสารไทรอยด์นี้ จะอยู่ที่ต่อมไทรอยด์ จนทำให้ต่อมไทรอยด์มีการผลิตฮอร์โมนออกมากเกินความจำเป็น จนเป็นพิษกับร่างกายเกิดเป็นโรคไทรอยด์เป็นพิษ
โรค Grave disease นี้ จึงเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของโรคไทรอยด์เป็นพิษที่พบบ่อยที่สุด คือเป็นมากกว่า 80 % ของผู้ป่วยไทรอยด์เป็นพิษทั้งหมดที่มาตรวจ และส่วนใหญ่ก็จะเจอในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายเกือบ 10 เท่า โดยเกิดมากในคนที่มีอายุระหว่าง 25 ถึง 40 ปี เรียกว่าพบมากในผู้หญิงวัยทำงานเลย
อาการของโรค Grave disease
เมื่อเราทราบว่าสาเหตุว่า Grave disease คือ อะไรแล้ว และทราบว่าเกิดจากร่างกายผลิตสารภูมิคุ้มกันมากระตุ้นการทำงานของต่อมไทรอยด์มากเกินไป จึงคาดเดาได้ไม่ยากว่าอาการของโรคนี้ ก็ต้องเหมือนอาการของ ไทรอยด์เป็นพิษ นั่นเอง
อาการ ไทรอยด์เป็นพิษ
อาการโดยทั่วไปจะเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ ใจสั่น มือสั่น ขี้ร้อน อาจมีอารมณ์แปรปรวน หงุดหงิด ร่างกายมีการเผาผลาญสูงกว่าปกติ น้ำหนักตัวลดลงอย่างรวดเร็ว บางรายอาจมีอาการถ่ายเหลวบ่อย คล้ายท้องเสีย กล้ามเนื้ออ่อนแรงโดยเฉพาะต้นแขนและต้นขา ภาวะแทรกซ้อนของโรคนี้ ในบางรายที่เป็นเรื้อรังจะเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ทำให้กระดูกอ่อนแอ กลายเป็นโรคกระดูกพรุน เพราะร่างกายมีฮอร์โมนไทรอยด์มากไป จนส่งผลต่อความสามารถในการดูดซึมแคลเซียม แม้จะเป็นเพียงในบางรายและพบไม่บ่อยมากนัก แต่ควรระวังไว้
การตรวจร่างกายก็จะพบว่าก้อนไทรอยด์บริเวณคอบวมโต เมื่อเอาหูฟังลองฟังดูบริเวณต่อมจะได้ยินเสียงฟู่ (bruit) ผู้ป่วยส่วนหนึ่งอาจจะมีอาการต่อมไทรอยด์มีขนาดปกติ ไม่โต อาจจะพบมากถึง 30% ที่ต่อมไทรอยด์มีขนาดปกติ ทำให้การวินิจฉัยโรคนี้ต้องยืนยันด้วยผลเลือด อาการไทรอยดที่เป็นพิษแบบอื่นๆ
กลับสู่สารบัญโรคนี้เกิดจากพันธุกรรมหรือไม่
โดยมาก ผู้ป่วยโรค Grave disease จะรู้ตัวมาก่อนว่าเป็น ไทรอยด์เป็นพิษ โดยไม่ทราบสาเหตุมานานก่อนที่จะมาพบแพทย์ และอาจจะพบว่ามีประวัติไทรอยด์เป็นพิษของคนในครอบครัว เช่น แม่ น้าสาว หรือพี่สาวร่วมด้วย ปัจจุบันเรายังไม่สามารถสรุปได้ว่าเกิดจากพันธุกรรมโดยตรงได้หรือไม่ (อ้างอิง Your guide to understanding genetic condition) ทั้งนี้เนื่องจากปัจจัยอื่นๆมีความสัมพันธ์กับโรคนี้ หรือกระตุ้นให้เกิดโรคนี้ เช่นปัจจัยทางเพศ (เป็นเพศหญิงจะเป็นมากกว่า) และยังพบว่าสิ่งที่กระตุ้นให้โรคกำเริบได้เช่นกันก็คือ ความเครียด โรคนี้มักมีอาการแบบเรื้อรัง อาจกำเริบขึ้นใหม่ได้แม้จะมีระยะสงบหรือหายจากอาการป่วยไปแล้วก็ตาม
อีกทั้งพบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคภูมิต้านตนเองอื่นๆ ได้ในผู้ที่เป็นโรคเกรฟส์ เช่น ไมแอสทีเนียเกรวิส เบาหวานชนิดที่ 1 โรคแอดดิสัน ผมร่วงเป็นหย่อม ภาวะอัมพาตครั้งคราวจากโพแทสเซียมในเลือดต่ำ เป็นต้น จึงทำให้สรุปไม่ได้ว่าเกิดจากพันธุกรรม แม้บางครั้งอาจจะพบการเป็นโรคนี้ทั้งครอบครัวก็ตาม
ตาโปน ที่เกิดในโรค Graves disease
อาการโรคนี้ที่เด่นมากคืออาการทางตา (Graves’ ophthalmopathy) หรืออาการ ตาโปน แบบนี้ ซึ่งเจอประมาณ 1 ใน 3 ของคนไข้โรค Grave disease
อาการ ตาโปน ดังกล่าว จะมีอาการหนังตาบวม ตาโปนถลนออกมามากจนเห็นตาขาว มีอาการตาแดง หลับตายาก ตาแห้งจนมีแผลที่แก้วตาหรือกระจกตา การเกิดตาโปนแบบนี้ อาจจะเกิดข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้ (แต่มักจะเจอทั้งสองข้าง) โดยมีสาเหตุหลักเกิดจากภูมิคุ้มกันไปทำให้เกิดการอักเสบและบวมของเนื้อเยื่อรอบๆดวงตา ทั้งส่วนของกล้ามเนื้อและไขมัน หากเป็นมากอาจจะมีการกดทับของเส้นประสาทตา ทำให้กล้ามเนื้อตาอ่อนแรงได้ จนทำให้เห็นภาพซ้อน มีอาการตาเข หรือตาเหล่ร่วมด้วย ในบางรายจะมีอาการปวดตา กลัวแสง (เจอแสงแล้วปวด)
อาการ ตาโปน แบบนี้ทำให้ตาบอดหรือไม่
อาการที่ร้ายแรงที่สุดคือตาบอดจากการกดทับของเส้นประสาทตาที่เป็นมานานโดยไม่ได้รักษา และร่วมกันกับการวินิจฉัยผิดพลาด เพราะอาการทางตาแบบนี้ อาจจะเกิดจากมะเร็งชนิดต่างๆ ก้อนเนื้องอกในกระบอกตา การอักเสบติดเชื้อ โดยที่คนไข้ไม่ได้เป็น โรค Graves disease แต่อย่างใด การรักษาทางยาเพื่อให้โรคสงบจะสามารถทำให้อาการ ตาโปน แบบนี้สงบลงได้ บางรายอาจจะเห็นอาการตาโปนกลับมาเป็นปกติ แต่หลายรายจะไม่ดีขึ้นเป็นแบบถาวร และจำเป็นต้องรับการผ่าตัดเพื่อแก้ไข อาการตาโปนที่เกิดจากไทยรอยด์เป็นพิษแบบนี้
การรักษาอาการ ตาโปน
การรักษาต้องทำงานร่วมกับระหว่างจักษุแพทยและอายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อ ทั้งการควบคุมไทรอยด์เป็นพิษให้ดีก่อนจะการเริ่มการรักษาทางตา การรักษาได้หรือไม่ได้จะต้องขึ้นกับหลายปัจจัยทั้งสาเหตุที่แท้จริงและอายุที่เกิด
การรักษา hyperthyroid ในผู้ที่มี ตาโปน ที่เหมาะสม คือ การใช้ยาต้านไทรอยด์ anti-thyroid drug การรักษาด้วยการกลืนแร่ I-131 อาจทำให้แย่ลงได้โดยเฉพาะรายที่มีประวัติสูบ บุหรี่มาก่อนที่จะเป็น (อ้างอิง Marius N Stan 1, Rebecca S Bahn , Risk Factors for Development or Deterioration of Graves’ Ophthalmopathy, Thyroid 2010; 20: 777-83) การงดสูบบุหรี่ (Quitting smoking) เป็นเรื่องแรกที่ควรทำ การสูบบุหรี่ได้รับการพิสูจน์แล้วอาจจะทำให้อาการ ตาโปน แบบนี้แย่ลงและทำให้การรักษาที่จะต้องวางแผนจะทำ ทำได้ยากขึ้น (อ้างอิงบทความ Thyroid-associated Ophthalmopathy)
กลับสู่สารบัญการรักษาอาการตาโปน เพื่อเป็นการบรรเทาอาการ โดยไม่ต้องผ่าตัดประกอบด้วย
- การใช้น้ำตาเทียม
- การใส่แว่นกันแดด เพื่อป้องกันแสง
- การใช้ยาสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบและบวม ในกรณีนอน รพ อยู่แล้วนิยมให้ IV pulse methylprednisolone ทุกอาทิตย์ หากเป็นผู้ป่วยที่ไม่ได้ค้างคืน สามรถให้ยาทานก็ได้ ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน
- กรใช้ยาลดภูมิต้านทานเช่น cyclosporin
- การใช้ยากดภูมิ เช่น rituximab (Rituxan)
- การฉายรังสี เหมาะกับคนไข้ที่มีข้อห้ามในการให้ยาสเตียรอยด์
อ้างอิง : Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, et al. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves’ Orbitopathy. Eur Thyroid J 2016;5:9-26
การรักษาอาการตาโปน ด้วยวิธีผ่าตัด
การผ่าตัดโดยจักษุแพทย์ประกอบด้วย
- การผ่าตัดเพิ่มขนาดกระบอกตา (Orbital decompression) เพื่อลดแรงดันของลูกตา
- การผ่าตัดกล้ามเนื้อตา ในกรณีมีความผิดปกติของกล้ามเนื้อจนทำให้มองเห็นภาพซ้อนหรือตาเข
- การผ่าตัดหนังตาทั้งบหรือหนังตาล่าง เพื่อทำให้ตาปิดได้เวลานาน ป้องกันกระจกตาบาดเจ็บ
- การทำศัลยกรรมเพื่อความสวยงาม เพื่อทำให้ตากลับมาสวยเหมือนเดิม ซึ่งอาจจะต้องปรึกษาจักษุแพทย์สาขา Oculoplastic surgery
อาการ Grave disease ทางผิวหนัง
อาการทางผิวหนัง (dermopathy) จะพบได้ประเมาณ 5% ของคนที่เป็นโรคนี้ สมมติมีคนเป็นโรคนี้ โดยไม่มีอาการตาโปนและก้อนไทรอยด์ไม่โตดูปกติ ดังนั้นอาจจะเริ่มยากต่อการวินิจฉัย ยกเว้นสังเกตผมว่าผิวหนังมีอาการผิดปกติ แต่มีอาการคันของผิวหนัง หนังนูนแข็ง กดแรงๆไม่บุ๋มลง มีรูขุมขนชัดคล้ายผิวเปลือกส้มหรือเซลลูไลท์ แต่เราจะเรียกว่า localized myxedema พบมากบริเวณขาหนีบหรือรักแร้ที่มีการเสียดสีมาก หรือ บริเวณหน้าแข้ง
กลับสู่สารบัญสรุป
จะเห็นได้ว่าโรค ไทรอยด์เป็นพิษ มีความซับซ้อนและผลข้างเคียงที่สำคัญคืออาการ ตาโปน (Graves’ ophthalmopathy) ที่อาจจะร้ายแรงจนทำให้ตาบอดได้ การรักษาควบคุมอาการไทยรอยด์และรักษาอาการทางตาในระยะเริ่มต้น สามารถทำให้โรคนี้หายขาดได้
อาจารย์แพทย์สอนดูดไขมัน ในไทยและเอเชียแปซิฟิค
เชี่ยวชาญด้านการดูดไขมันมากว่า 24 ปี